Anmeldeformular Vereinbartes Datum* (z.B. 04.07.2014): Vereinbarte Uhrzeit* (z.B. 09:45): Vereinbarte Dauer der Sitzung*: 2 Stunden 4 Stunden Vereinbarter Preis*: 330,00 EUR** 180,00 EUR** Sonderpreis 99,00 EUR Ihr Name*: Bitte lasse dieses Feld leer. Ihre Postanschrift: Ihre E-Mail-Adresse*: Bitte lasse dieses Feld leer. Ihre Telefonnummer*: Ihre Handynummer: Ihre Alter: Bestehende Schwangerschaft: ---JaNein Erfahrungen mit Drogen in der Vergangenheit: ---JaNein Erkrankungen*: keine Krankheiten Epelepsie starkes Asthma sonstige Anfallserkrankungen andauernd starke Schmerzen erhebliche Kreislaufprobleme ansteckende Erkrankungen (Hepatitis, HIV ect.) Herz-Erkrankungen Probleme mit Schultern, Armen oder Händen sonstige schwere Körperliche Erkrankungen Körperliche oder Geistige Behinderungen in Behandlung bei Psychiater oder Neurologen schwere psychische Erkrankungen Abhängigkeit von Medikamenten Drogenabhängigkeit (außer Tabak) Canabis-Konsum Alkoholabhängigkeit ADS, ADHS oder HKS Erläuterungen zu den Erkrankungen*: (falls zutreffend) Gewünschtes Behandlungsziel: RaucherentwöhnungGewichtsreduktionanderes Thema Gewünschtes Thema: * Pflichtfeld ** Die Preisangaben verstehen sich inkl. MwSt. Tweet Teilen