Anmeldeformular

Vereinbartes Datum* (z.B. 04.07.2014):

Vereinbarte Uhrzeit* (z.B. 09:45):

Vereinbarte Dauer der Sitzung*:
 2 Stunden 4 Stunden

Vereinbarter Preis*:
 280,00 EUR** 150,00 EUR** Sonderpreis

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---JaNein

Erfahrungen mit Drogen in der Vergangenheit:
---JaNein

Erkrankungen*:
 keine Krankheiten Epelepsie starkes Asthma sonstige Anfallserkrankungen andauernd starke Schmerzen erhebliche Kreislaufprobleme ansteckende Erkrankungen (Hepatitis, HIV ect.) Herz-Erkrankungen Probleme mit Schultern, Armen oder Händen sonstige schwere Körperliche Erkrankungen Körperliche oder Geistige Behinderungen in Behandlung bei Psychiater oder Neurologen schwere psychische Erkrankungen Abhängigkeit von Medikamenten Drogenabhängigkeit (außer Tabak) Canabis-Konsum Alkoholabhängigkeit ADS, ADHS oder HKS

Erläuterungen zu den Erkrankungen*: (falls zutreffend)

Gewünschtes Behandlungsziel:
RaucherentwöhnungGewichtsreduktionanderes Thema

Gewünschtes Thema:

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** Die Preisangaben verstehen sich inkl. MwSt.