Anmeldeformular

Vereinbartes Datum* (z.B. 04.07.2014):

Vereinbarte Uhrzeit* (z.B. 09:45):

Vereinbarte Dauer der Sitzung*:
2 Stunden4 Stunden

Vereinbarter Preis*:
330,00 EUR**180,00 EUR**Sonderpreis 99,00 EUR

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Bestehende Schwangerschaft:
---JaNein

Erfahrungen mit Drogen in der Vergangenheit:
---JaNein

Erkrankungen*:
keine KrankheitenEpelepsiestarkes Asthmasonstige Anfallserkrankungenandauernd starke Schmerzenerhebliche Kreislaufproblemeansteckende Erkrankungen (Hepatitis, HIV ect.)Herz-ErkrankungenProbleme mit Schultern, Armen oder Händensonstige schwere Körperliche ErkrankungenKörperliche oder Geistige Behinderungenin Behandlung bei Psychiater oder Neurologenschwere psychische ErkrankungenAbhängigkeit von MedikamentenDrogenabhängigkeit (außer Tabak)Canabis-KonsumAlkoholabhängigkeitADS, ADHS oder HKS

Erläuterungen zu den Erkrankungen*: (falls zutreffend)

Gewünschtes Behandlungsziel:
RaucherentwöhnungGewichtsreduktionanderes Thema

Gewünschtes Thema:

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** Die Preisangaben verstehen sich inkl. MwSt.